segunda-feira, 25 de maio de 2020

Salvamento de Fístula A-V

SALVAMENTO DE FÍSTULA ARTERIO-VENOSA COM TROMBÓLISE E ANGIOPLASTIA EM PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA.

Apresentado no 2nd Endovascular Panamerican Congress – Rio de Janeiro, na 506ª Reunião Científica da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – Rio de Janeiro e no X Encontro de Angiologia e de Cirurgia Vascular do Cone Sul – Florianópolis – SC

  CAPA DA EDIÇÃO DA REVISTA DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR – JANEIRO / FEVEREIRO de 2010. 

  Atualmente, o avanço da cirurgia vascular nos permite a abordagem de pacientes graves com técnica endovascular. O caso descrito a seguir trata-se da intervenção endovascular com trombólise e angioplastia com implante de stent em segmento venoso visando o salvamento de fístula arterio-venosa confeccionada com prótese de politetrafluoretileno (PTFE) como acesso para realização de hemodiálise da paciente.

Trata-se de paciente de 88 anos, obesa, acamada, apresentando quadro de insuficiência renal crônica com indicação de hemodiálise pelo Serviço de Nefrologia da Unidade. Tendo em vista a dificuldade de acesso venoso para implante de cateter de diálise e do curto espaço de tempo de utilização deste, foi solicitada a confecção de fístula arterio-venosa.

Foi realizado então um ecocolor Doppler venoso dos membros superiores, onde não foi observada nenhuma veia de calibre e fluxo satisfatório que pudesse ser utilizada no procedimento. Decidimos então pela confecção de fístula arterio-venosa (FAV) bráquio-axilar em membro superior esquerdo com enxerto de PTFE. A paciente evoluiu sem intercorrências e após cerca de 10 dias da confecção da FAV, foi realizada sessão de hemodiálise com ótimo fluxo e sem relato de sangramentos. Observou-se evidente melhora clínica da paciente, que recebeu alta hospitalar, mantendo cuidados clínicos e sessões de hemodiálise domiciliares.

Após cerca de 20 dias, em nova sessão dialítica e não havendo fluxo suficiente na FAV descrita, foi indicada reinternação da paciente e solicitado um novo ecocolor Doppler para investigação, prontamente realizado. O exame de imagem demonstrou trombose subaguda do enxerto de PTFE e estenose venosa axilar próxima à anastomose com o mesmo.

Na tentativa de salvamento desta fístula e evitando assim um novo e maior procedimento cirúrgico na paciente em questão, optamos por realizar a trombólise e angioplastia da fístula. Levada ao centro cirúrgico foi realizada punção na face anterior do braço esquerdo da paciente, com acesso direto à prótese de PTFE e introdução de duas bainhas 5F em sentidos opostos. Seguiu-se a introdução de fio-guia e cateter para a realização de fistulografia, que comprovou a trombose do enxerto e estenose venosa distal à anastomose.

Foi realizada então trombólise farmacológica com RTPase utilizando-se bolus de 10mg, em solução com soro fisiológico, durante 30 min. Observou-se resultado amplamente satisfatório, comprovado na fistulografia per-operatória. Seguiu-se a realização de angioplastia progressiva da lesão axilar com implante de stent de Nitinol. Optamos também pelo balonamento do PTFE, com ótimo resultado.

Em uma breve revisão da literatura, vale ressaltar que o método endovascular no salvamento de acessos venosos para hemodiálise é uma técnica segura, efetiva e de fácil execução. Esta técnica preserva o sítio de punção para a hemodiálise, que pode ser realizada até 20 minutos após o procedimento e, sendo minimamente invasiva, é melhor tolerada pelo paciente.

No caso descrito a paciente permaneceu com perviedade do enxerto de PTFE e manutenção de bom fluxo neste após 11 meses, realizando sessões de hemodiálise sem intercorrências. Analisando a complexidade do caso, em que foi abordada uma paciente grave, com risco de perda do único acesso para hemodiálise, o que obviamente acarretaria maior morbidade ao quadro, podemos perceber a importância da intervenção vascular para salvamento de fístulas arterio-venosas.


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