segunda-feira, 25 de maio de 2020

Filtro em veia ilíaca bilateral

TÍTULO: Implante de filtro em veia ilíaca bilateral associado à inserção baixa das veias renais: relato de caso e revisão da literatura

Artigo publicado no Jornal Vascular Brasileiro

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RESUMO: Os filtros de veia cava têm como princípio básico impedir a passagem de êmbolos provenientes dos membros inferiores sem que a veia seja totalmente ocluida, sendo a porção infra-renal da veia cava inferior o local ideal para seu implante. Quando existem contra-indicações à abordagem deste vaso outros sítios são utilizados, sendo o implante em veia ilíaca bilateral uma boa opção nos casos em que a inserção das veias renais se faz próxima à bifurcação das veias ilíacas comuns.

INTRODUÇÃO

O implante de filtro em veia ilíaca bilateral não é uma situação comum na rotina do cirurgião vascular já que a literatura preconiza que a veia cava inferior é o local de escolha para a colocação deste dispositivo, diante de indicações precisas. Existem casos em que devido à impossibilidade de obter acesso à veia cava inferior é necessário que a abordagem de outro sítio seja realizada

No presente trabalho descrevemos um implante de filtro em veia ilíaca bilateral devido à inserção baixa das veias renais e conseqüente extensão diminuta da veia cava inferior infra-renal, em paciente com trombose venosa de repetição por síndrome do anticorpo antifosfolipídico (SAAF) e falha na terapêutica anticoagulante, seguido de uma revisão da literatura. O resultado mostrou que tal implante pode ser uma opção segura e eficaz nos casos em que há impossibilidade de obter acesso à veia cava inferior ou impossibilidade de implante de filtro neste local.

DESCRIÇÃO DO CASO

Paciente de 53 anos, sexo feminino, apresentou no ano de 2000 quadro de edema em perna esquerda associado à dor em panturrilha e tornozelo. Procurou atendimento médico sendo realizado Duplex Scan venoso dos membros inferiores, que revelou trombose venosa profunda (TVP) femoropoplítea esquerda. Foi internada para tratamento do quadro recebendo alta hospitalar após 20 dias em uso de Marevan. Desde então faz uso contínuo desta medicação e exames de rotina a cada três meses, sendo o INR de difícil controle. Mesmo com anticoagulação plena a paciente apresentou nove episódios de TVP até o ano de 2008 com uma suspeita de tromboembolismo pulmonar não confirmada. Neste período foi diagnosticada SAAF (Anticorpo anticardiolipina – IgG 31,2 e IgM 28,2).

Em julho de 2009 durante consulta no ambulatório de reumatologia do Hospital Universitário Antônio Pedro a paciente apresentava INR de 6,5 e quadro de dor em perna esquerda associada à paresia, cianose e hipotermia do membro. Foi então internada para investigação. Duplex Scan venoso de membros inferiores revelou trombose parcial aguda de veia femoral direita e das veias femorais profundas bilateralmente.

Paciente foi transferida para o serviço de cirurgia vascular que indicou colocação de filtro de veia cava inferior por falha na terapêutica anticoagulante. Foram realizados exames pré-operatórios e troca do warfarin por clexane cinco dias antes da data prevista para implante do filtro com suspensão deste, 12 horas antes do procedimento para evitar complicações hemorrágicas.

O filtro utilizado foi de conformação cônica do grupo dos recuperáveis que possui 30 mm de diâmetro quando totalmente aberto, bainha de introdução de 8,5Fr, do material Conichrome, uma liga de metais não ferro-magnético, sendo compatível com exame de Ressonância Magnética Nuclear (figura I).

Optou-se inicialmente pelo implante do filtro por via jugular direita devido ao relato de trombose venosa profunda no sistema ilíaco direito em Doppler de julho de 2009, sendo desta maneira mais seguro, pois evita a passagem de fio-guia e cateteres em região com possíveis trombos que podem ser deslocados à passagem de tais materiais. Após cavografia, verificou-se o pequeno comprimento da veia cava inferior, estando a inserção das veias renais, próximas à bifurcação das veias ilíacas comuns, o que impossibilitou a colocação do filtro na veia cava infra-renal como preconizado. Optamos então pelo implante de dois filtros, um em cada veia ilíaca comum. Pela via jugular implantou-se um filtro em veia ilíaca comum direita, lado este com maior sintomatologia e trombo mais evidente ao Doppler. O implante do filtro da veia ilíaca comum esquerda foi realizado por via femoral para evitar o entrelaçamento dos fios-guia e cateteres com o filtro já implantado e conseqüente deslocamento do mesmo, associado ao fato de haver uma maior angulação deste vaso dificultando a colocação do filtro pela via jugular. Tal implante foi também realizado pela técnica de Seldinger já descrita anteriormente, porém por via femoral esquerda (Figuras II e III)

A paciente evoluiu sem intercorrências no pós-operatório imediato sendo reiniciada a anticoagulação com Warfarin. Permaneceu internada por dois dias recebendo alta para acompanhamento ambulatorial. A paciente segue assintomática há seis meses, sem intercorrências inerentes ao procedimento realizado. Apresenta colordoppler venoso do sistema ilíaco de dezembro de 2009 que demonstra perveidade do sistema sem sinais de trombose aguda.

DISCUSSÃO

Os filtros de veia cava têm como princípio básico impedir a passagem de êmbolos maiores provenientes dos membros inferiores sem que a veia seja totalmente ocluida proporcionando uma proteção relativa quanto ao tromboembolismo pulmonar. A porção infra-renal da veia cava inferior é o local indicado para seu implante, visto que, apesar de ser utilizado para prevenção de eventos embólicos o filtro não deixa de ser um corpo estranho dentro do vaso e, portanto exerce algum grau de estímulo trombogênico que pode em alguns casos levar a uma trombose a montante do mesmo. Desta forma seu implante em porção supra-renal traz o risco de trombose de veia cava com comprometimento das veias renais e suas sérias conseqüências clínicas.
Atualmente o filtro de veia cava tem indicações bem definidas, estando indicado em casos de falha da terapia anticoagulante caracterizada por trombose recorrente em vigência de anticoagulação adequada ou quando há contra-indicação à terapia anticoagulante1, 2.
Os filtros são classificados em três categorias1,3: permanentes, temporários e recuperáveis ou opcionais, sendo indicados na prevenção do tromboembolismo pulmonar quando há conta-indicação ao uso da terapia anticoagulante, complicações associadas ou falha desta terapêutica e o seu uso é contra-indicado em casos de trombose total da veia cava inferior ou impossibilidade de obter acesso a este vaso.

Em relação à terapia anticoagulante 10 a 15% dos pacientes tem contra-indicação a usá-la ou não respondem bem, reembolizando na vigência do tratamento. Zifman et. al 4 indicaram o implante de filtro de veia cava em dez pacientes, de um total de cento e dez indivíduos com SAAF, que continuavam apresentando trombose em vigência de terapia anticoagulante adequada com INR entre 2 e 3. Neste estudo ele constata que o uso de filtro para profilaxia de tromboembolismo pulmonar é uma conduta eficaz. A paciente do caso descrito encontra-se dentro desta estatística, pois mesmo em uso de anticoagulação plena continuava apresentando episódios de trombose venosa profunda5 com grande risco de tromboembolismo pulmonar6.

Optou-se pelo implante do filtro venoso de conformação cônica do grupo dos recuperáveis7, não ferro-magnético por ser compatíveis com exames de ressonância nuclear magnética e possuir menor quantidade de metal em sua conformação e menor contato deste com a parede do vaso quando comparados aos de conformação poliédrica e conformação em ninho de pássaro1. Isso faz com que seu efeito trombogênico seja atenuado além de causar menor reação endotelial. Apesar de ser do grupo dos opcionais, neste caso específico ele tornou-se permanente devido à impossibilidade de remoção do estímulo trombogênico, neste caso a própria SAAF8, 9, 10.

Optamos pela manutenção da anticoagulação pós-procedimento, na tentativa minimizar a recorrência ou exacerbação de trombose venosa profunda, pois, o próprio filtro é um agente trombogênico e a paciente apresenta risco de desenvolver trombos em sítios diversos devido a sua doença de base. Não existem estudos que demonstrem a eficácia da anticoagulação crônica em portadores de filtro de veia cava inferior devendo esta conduta ser avaliada em relação aos riscos e benefícios no prognóstico de cada paciente11.

Não foram encontrados relatos na literatura associando o implante do filtro biilíaco devido à inserção das veias renais próximas à bifurcação das veias ilíacas comuns e conseqüente extensão diminuta da veia cava infra-renal. Os relatos mais freqüentes relacionam o implante biilíaco à presença de megacava12. A inserção baixa das veias renais impossibilitou a colocação do filtro na porção infra-renal da veia cava inferior bastante diminuída em extensão nesta paciente, fato este que nos levou a optar pelo implante biilíaco ao invés da inserção supra-renal devido ao risco de trombose com envolvimento de veias renais. O implante de filtro venoso na porção supra-renal da cava inferior é uma conduta possível, porém há estudos que descrevem casos de trombose de veias renais associado a falência renal em pacientes que se submeteram ao implante de filtro em região supra-renal13,14, relacionando a tríade de Virchow (estase venosa, lesão endotelial, e hipercoagulabilidade) à gênese deste processo15.

A paciente em questão segue assintomática há seis meses em acompanhamento ambulatorial. Tal evolução sugere que o implante de filtro em veias ilíacas comuns pode ser uma opção segura e efetiva nos casos de veia cava infra-renal diminuta em extensão e naqueles casos em que o uso do filtro em veia cava inferior está contra-indicado.

CONCLUSÃO

Frente ao exposto e conforme a evolução clínica deste caso é possível concluir que o filtro é uma arma terapêutica de grande utilidade quando bem indicada principalmente em casos como este onde a terapia anticoagulante foi ineficaz. Conclui-se ainda que a inserção de filtro biilíaco em substituição ao implante em veia cava é uma opção segura, viável e eficaz em casos selecionados, onde a colocação do filtro em cava infra-renal não é possível devido à curta extensão da mesma.

REFERÊNCIAS

1) Thomas B. Kinney, MD, Update on Inferior Vena Cava Filters , J Vasc Interv Radiol 2003; 14:425–440.

2) Salil H. Patel, MD, Rima Patel, PharmD, Inferior Vena Cava Filters for Recurrent Thrombosis, Tex Heart Inst J 2007;34:187-94.

3) Yamagami T, Kato T, Iida S, Tanaka O, Nishimura T. Retrievablevena cava filter placement during treatment for deep venous thrombosis. Br J Radiol 2003;76:712-8.

4) Eyal Zifman, MD, Pnina Rotman-Pikielny, MD, Tatiana Berlin, MD,
and Yair Levy, MD, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel, Insertion of Inferior Vena Cava Filters in Patients with the Antiphospholipid Syndrome, Semin Arthritis Rheum 38:472-477

5) Lensing AW, Prandoni P, Prins MH, Buller HR. Trombose venosa profunda. Lancet. 1999; 353:479-85.

6) Kyrle, Paul A.; Minar, Erich; Bialonczyk, Christine; Hirschl, Mirko; Weltermann, Ansgar; Eichinger, Sabine The Risk of Recurrent Venous Thromboembolism in Men and Women. NEJM Issue: Volume 350(25), 17 June 2004, pp 2558-2563

7) Millward SF, Oliva VL, Bell SD, et al.Günther tulip retrievable vena cava filter: results from the registry of the Canadian interventional radiology association.
J Vasc Interv Radiol 2001; 12:1053–1058

8. Louzada Jr. P et al. Síndrome do anticorpo antifosfolípide. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 305-315, abr./jun.1998.

9) Bick RL & Baker WF. O antifosfolipídio e as síndromes trombóticas. Clin Med Am Norte 3: 685-702, 1994.

10) Fraser JD, Andersosn DR. A trombose venosa profunda: Os recentes avanços e investigações ideal com E.U.. Radiology 1999; 211: 9-24.

11) M.P.V. Gomes et al, Patients with inferior vena caval filters should receive chronic thromboprophylaxis, Med Clin N Am 87 (2003) 1189–1203.

12 ) Howard C. Baron, MD, FACS, Ari Klapholz, MD, FCCP, Alexander A. Nagy, MD, and
Michael Wayne, MD, New York, New York Bilateral Iliac Vein Filter Deployment in a Patient with Megacava

13) Greenfield LJ, Proctor MC (1998) Suprarenal filter placement. J Vasc Surg 28:432–438

14) Matchett WJ, Jones MP, McFarland DR, Ferris EJ (1998) Suprarenal vena caval filter placement: Follow-up of four filter types in 22 patients. J Vasc Interv Radiol 9:588–593

15) P.-Y. Marcy et al.: Renal Failure Secondary to Thrombotic Complications of Suprarenal Inferior Vena Cava Filter in Cancer Patients. Cardiovasc Intervent Radiol (2001) 24:257–259


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